【关键词】直肠癌

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,生活方式和膳食结构的改变,直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄逐渐年轻化。目前,直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。现将直肠癌手术治疗的有关临床研究进展简述如下。

20世纪80年代我国的大肠癌的发病以直肠癌常见,一般研究显示:70%～75%的大肠癌发生在直肠,直肠癌的70%左右发生在距肛缘8cm以内,用肛指可以检查出50%的大肠癌。在治疗上认为miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。该术式的腹部永久性人工肛门经典术式为左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处造瘘，结肠末端脱出钳夹外置活袖式外翻与皮肤缝合，形成蕈状凸出，配带粪袋。此术式有如下缺点:①人工肛门的位置不易掌握;②缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧导致吻合口坏死;③肠管游离不充分,张力过大,与腹壁缝合不牢，肥胖或术后严重腹胀等均可导致肠管回缩，若轻度回缩,可经换药和扩肛治愈,否则需手术重新造瘘。④人工肛门术后水肿持续时间长;⑤排泄物、器具刺激易导致周围皮肤炎症;⑥裤带刺激突出的人工肛门，从而易感染。

随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。与Miles手术比较,具有操作简单、手术时间短等优点,更重要的是避免了永久性人造肛门给患者带来的精神及肉体上的双重痛苦,且避免人工肛门的许多并发症,提高生存质量。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等。如果肿瘤基底距肛门6cm，可行超低位双吻合技术保肛术;肿瘤基底距肛门5cm，可予改良Bacon术(结肠经肛门拉出术)、Parks术(结肠肛管吻合术)等;不管何种术式,必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留;保留肛门完整结构的内外括约肌,齿线上1cm黏膜及支配他们的血管和神经。但是如果不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后肛门坠胀感明显、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症，不仅没有提高生活质量，反而让患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。王昆华等认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定:①肿瘤距齿状线不少于2cm;直径&3cm,或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润;②中、高分化癌;③术中病理排除癌细胞残留;④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如具备保肛的局部条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时;⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周,且距齿状线4cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌层,环周度≤1/2周且距齿状线6cm以上;⑥近肛管部,但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率,同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能;严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

3直肠癌的全系膜切除

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)的概念最早由英国的Heald提出,于1978年开始用全系膜切除的方式来进行直肠肿瘤的切除,并于1982年报道了治疗的结果。直肠在胚胎期有其系膜,发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织,它们借疏松筋膜与周围器官相隔,直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的的血管、淋巴、脂肪组织,称为直肠系膜，在明视下将直肠"系膜"和直肠一并锐性分离，这就是所谓的全系膜切除(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下,直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节;而这种系膜中的癌细胞播撒,不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术,癌细胞都会遗留或种在手术野中,所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节,这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围,超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离;切除保持完整的直肠系膜,避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层,减少肿瘤的术中播散,保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平。有报告称采用TME后直肠癌的局部复发率可降到5%左右。另外TME操作不但保证了手术的根治性,也提高了手术的成功率,更使手术时自主神经的显露十分清晰,为进一步改善术后膀胱生殖功能提供了解剖学基础、创造了条件,从而使患者手术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率,由于在正常解剖层次中操作,手术的创伤减小了,手术变得容易,手术时间缩短,术后恢复更快,实际上体现了微创的概念，这正是TME的重大意义之所在。