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如何在传统方剂基础上加减用药,能提高中医临床疗效?

发布时间:2023-12-20 10:01 来源:沈阳医学院沈洲医院 张彦红 主任医师
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  中药方剂或者称中药复方是中医辨证和中医临床治病的枢纽。尽管中药复方目前数量可以十万计,但就临床医者来说,一不可能背记如此浩繁的方药;二临床病人千变万化。严格地说,临床无有固定一成不变的成方可以套用。即使有较为切合病机的方药,临床亦多加减应用。这就要求临床中医医生应熟悉组方原则、方法和技巧,根据中药的性能和中医组方理论,将诸多药物有机地组合起来,去调整机体阴阳的偏盛偏衰。具体要点如下:

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  1.顺从脏腑的特性:临床治疗内科杂病组方,首先要顺从脏腑的特性,中医认为顺其“性”曰补。各脏有各脏的特性。同是阳虚,心阳虚治应温通,用桂枝、薤白类;脾阳虚治应守中,用干姜、良姜合炙甘草以达甘温守中的目的;肾阳虚治应注意潜藏、微生少火,以达少火生气的目的。同是阴虚,心阴虚养阴应注意甘寒而不腻滞,佐以和脉、安神;肾阴虚则应味厚滋补,佐以清相火,使相火不扰,阴精内守。因脏腑的特性不同,用药有明显的差异。其次,脏腑的特性还体现在脏腑相互联系的基础上。确切地说,这种联系亦是脏腑的特性。临证组方亦应注重于脏腑的联系,如清心火常辅以泻肝,补肝阴常用滋水涵木,调脾胃常用调理气机升降,治疗肝火、肝阳上亢常用清肃肺气药等,亦为组方必须考虑的内容。

  2、阴阳统一:中医治疗疾病的核心在于用自然药物之性调理脏腑阴阳的偏盛偏衰。机体的脏腑器官总是阴阳两方面的有机统一:如肝体和肝用,肾阴和肾阳,心血和心阳,脾升和胃降等。一方受损,必累及另一方。故处方要紧紧把握脏腑阴阳属性的两个方面,不可偏执一端。如肝郁气滞,疏肝中要配伍柔肝药,许多疏肝解郁的方剂中用白芍即是此意。肾阳亏虚,于大剂补阴中稍佐温阳,以微生少火;升脾阳方药中佐半夏、陈皮以降;降胃气方药佐白术、甘草以升等,皆是从阴阳两方面调理脏腑的功能。阴药阳药的组合,不应简单地理解为寒凉药物配伍温热药,温热药配伍寒凉药,它有更为广泛的内涵。如养阴药中配以淡渗及辛散理气药,亦属阴阳统一的组方方法。临证组方,强调阴阳统一:一要把握药物的阴阳属性,二要注意方中不同药物的用量,不可泛泛皆以常用量组方。根据机体阴阳的偏盛偏衰,权衡方中药物用量,才能致造化无穷之妙。

  3.动静结合:临证组方,动中有静、静中有动。动中有静,阴血(精)才不致妄动耗散;静中有动,才能产生蓬勃生机。具体包括:(1)滋补药佐以淡渗药,如六味地黄丸中用泽泻、茯苓;(2)甘温补气药配伍行气药,如补中益气汤中用陈皮;(3)滋阴药伍用醒脾健胃药,如常用药对熟地、砂仁;(4)滋阴药中伍用温阳药,如右归九、右归饮中的桂枝、附子;(5)辛凉解表时伍用辛温解表药,如银翘散中荆芥、防风;(6)苦寒清热药中伍用辛散药物,使热邪易解易散,如山栀、黄连、黄芩配伍双花、连翘等。在注意动静结合组方时,应首先辨清脏腑病证治疗宜动还是宜静,分清主次用药。

  4.升降相因:气机贵乎升降,脏腑气血生化全赖气机升降。临证组方,不仅治疗脾胃病要注意气机升降,其他脏腑病证的治疗也要注重气机升降。欲升其阳者,佐以降气,以求欲升先降;欲降其阳者,辅以升散,以求降中有升。如疏肝方中,常用柴胡、枳壳配伍,柴胡主升,枳壳主降;治肺咳、肺喘方中,常用麻黄、桑叶、杏仁相伍,麻黄主升,杏仁主降等。

  5、敛散(通)相合:不仅在调和营卫时,要注意敛散(通)结合,用桂枝辛散,用白芍酸敛。在调理脏腑病变时,亦应注意敛散(通)结合。在补心气方中,常使用五味子、麦冬等,如养心汤,方有黄芪、桂枝辛温走散,加五味子酸敛以防心气耗散;补肾固精的中,用车前子通利,以防收敛太过等。

  如何提高临证组方的能力,是关系到能否取得临床疗效的关键问题。临床组方,在注意以上五个方面的基础上,还要注意以下几个方面:一要掌握脏腑气血阴阳和病邪的特性;二要会用药性,而不仅是用其功能;三要熟悉药物性味相伍的机理,如辛甘通阳,酸甘化阴等。

  在临床实践过程中,常见到某些医生名以某方加减,结果处方时减去了主要的药物,甚至是君药。增加的药味如果超出了原方的功用,如益气养阴的生脉散中加黄芪30克,黄芪甘温补气升阳,整个方子的功效不再是益气养阴,而是甘温益气,佐麦冬、五味子酸甘化阴,以防甘温太过伤阴;桂技汤原本是调和营卫、治表虚伤风的方剂,若重用白芍收敛,即成为温振脾阳的方子。由于加减变化,功效主治发生变化的方剂不胜枚举。要提高使用传统方剂治病的能力,一定要根据原来方剂的阴阳属性、功能主治进行加减,慎重调整方剂中药物及增减药物的用量,勿喧宾夺主,随意制方。

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